Formulaire – Observatoire congolais des droits de l'Homme

Nom (facultatif) :

Prénom (facultatif) :

Age (facultatif) :

N° téléphone (facultatif) :

Nom :*

Prénom :*

Genre :*

Age :*

Précisez l'âge

Coordonnées :*

Date de l’identification du cas :*

Lieu de l’identification du cas :*

Précisez l'emplacement de l'identification du cas :*

Ville de l'identification du cas:*

Précisez l'ID de la ville du cas:*

Précisez Arrondissement de Brazzaville*

Lien avec la victime :*

Précisez le lien de parenté avec la victime

Nature des faits :*

Préciser la nature des faits

Date des faits :*

Lieu des faits :*

Description des faits :*

Si détention ou arrestation, charge à l’encontre de la victime :*

Détail

La victime a-t-elle besoin d’une assistance ?*

Est-elle déjà prise en charge ? (Juridique / judiciaire)

De quel type (dépôt de plainte, contractualisation avec un avocat, etc.) ?

Par qui (nom de l’avocat) ?

Montant de la dépense engagée :

État d’avancée d’accès à la justice :

Est-elle déjà prise en charge ? (Medicale)

De quel type (pharmacie, opération, frais d’hospitalisation, soins, etc.) ?

Montant de la dépense engagée :

Sociale et/ou psychologique

Est-elle déjà prise en charge ? (Sociale et/ou psychologique)

De quel type ?

Montant de la dépense engagée :

Catégorie*

Préciser Catégorie

Précision sur l’auteur.e des faits (quelle gendarmerie, quelle personne, etc.) :*

Coordonnées de l’auteur.e :*

Phone

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